感染症診療の考え方|感染症の三角形+αを理解して抗菌薬を選択する

研修医・若手医師

感染症診療の基礎は初期研修医のうちに身につけるべき必須スキルの一つです。

これを今のうちにしっかり身につけないと

  • 発熱した!→抗菌薬投与
  • WBC/CRP上昇→抗菌薬投与
  • CRP下がった!→抗菌薬は中止で!

みたいな治療を繰り返して最終的によくわからなくなって途方にくれる、という未来が待っています。

ここでは

・初期研修医の先生
・感染症を勉強する機会がなかった後期研修医の先生

を対象に、感染症診療の三角形+αについて解説し

感染症診療を見通すための基礎が身につくことを目的にした記事です。

感染症診療の三角形+α

感染症診療の基本は「感染症の三角形」で理解するとわかりやすいです。

三角形の頂点に、「感染臓器」、「微生物」、「抗菌薬」を配置したものが教科書などでは一般的です。

ただし、この3つだけでは不十分なので三角形の中心に「患者(背景)」そして周りに「地域」という項目を追加した「三角形+α」までが必要です。

考え方の流れについて順番に説明していきますね。

感染臓器

まず最初に感染臓器を考えます。

感染臓器ごとの感染症として例えば以下のものがあります。

  • 肺炎
  • 尿路感染
  • 皮膚・軟部組織感染
  • 腹膜炎
  • 髄膜炎
  • 血流感染

感染臓器を明らかにする、または少なくともいくつかの候補に絞る(肺炎または尿路感染症)ことが重要になります。

なぜ感染臓器を明らかにすることが重要かというと、理由は3つです。

  1. 治療効果判定を行うパラメーターが変わる
  2. 微生物の候補が決まる
  3. 抗菌薬の移行性が変わる(選択が変わる)

1つ目の理由は、治療効果判定を行う場合のパラメーターが異なるからです。

肺炎を例に考えてみます。

肺炎の治療効果判定には呼吸数、咳・痰の量など肺炎特有のパラメーターを評価する必要があります。

発熱やCRPなどの臓器非特異的パラメーターもありますが、これらが改善するのは少し遅れてからになります。

感染臓器を明らかにしておくことで、適切な治療効果判定につながるのです。

感染臓器を明らかにする必要がある2つ目の理由は、感染臓器が決まれば微生物の候補が決まるからです。

微生物

感染臓器が決まれば微生物の候補が決まってきます。

例えば、市中肺炎の原因菌の代表は以下の6つです。

  • 肺炎球菌
  • インフルエンザ桿菌
  • モラキセラ
  • レジオネラ
  • クラミジア
  • マイコプラズマ

また、尿路感染症の代表的な菌は以下の4つです。

  • 大腸菌(最多!)
  • クレブシェラ
  • プロテウス
  • 腸球菌

このように感染臓器が異なれば、候補となる微生物が全く異なってきます。

また、もう一つの方向として微生物が決まれば感染臓器を推定することができます

例えば、「肺炎」として入院した患者さんの入院時の血液培養から、腸内細菌様のGNRが陽性となった場合、 肺炎以外の感染症である可能性を考える必要があります。

腸内細菌様のGNRであれば、尿路感染症や腹腔内感染症を考えて尿検査や腹部CTなどを追加する、ということになります。

微生物を同定するための培養検査が重要であることはもちろんですが、グラム染色を自分で行うということも重要です。

どうしても自分でできない状況であれば、細菌検査室に問い合わせると染色結果を教えてくれるのでどんどん電話してみましょう。

細菌検査室の技師さんは快く教えてくれるはずです。

抗菌薬

感染臓器と微生物(の候補)が決まれば自ずと抗菌薬は決まります。

抗菌薬について知っておくべきこととして以下の2つが重要です。

  • 抗菌薬の投与量と投与期間を知っておく
  • 抗菌薬が届きにくい臓器・部位を知っておく

順番に解説していきます。

抗菌薬の投与量と投与期間を知っておく

抗菌薬の投与量はサンフォードに従います。添付文書の量ではありません。

なぜサンフォードの量に従う必要があるのか?

それは薬剤感受性試験の結果がサンフォードの投与量を基準に作られているからです。

薬剤感受性試験というのは、培養結果に示されている、SとかIとかRとかが書いてあるやつです。

 厳密には薬剤感受性試験は、アメリカ 臨床検査標準委員会:CLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute) の基準を使用していますが、これはサンフォードの投与量が前提なので、意味は一緒です 

サンフォードの量で治療しなければ、「S」と表示されていても、そのMICに到達しない可能性がある(治療失敗の可能性がある)わけです。

 ちなみにSは「Susceptible」のSです。「Sensitive」ではないです。

抗菌薬の投与期間については感染臓器・微生物によって変わります。

例えば市中肺炎であれば5ー7日です(臨床症状と合わせて判断)。

さらに長期間の抗菌薬投与が必要な感染症の例として感染性心内膜炎や細菌性髄膜炎などがあります。

これらは原因微生物(+抗菌薬レジメ)によって治療期間が変わるので、その都度調べる必要があります。

詳細はガイドライン、up to dateを参照しましょう。

抗菌薬が届きにくい臓器・部位を知っておく

抗菌薬が届きにくい部位の例として

  • 髄液内
  • 前立腺
  • 膿瘍

などがあります。

髄液内は一般的に抗菌薬の濃度が上がりにくい場所として知られています。

なので髄膜炎では髄液に移行しやすい抗菌薬を大量に使う必要があるのです。

感染臓器を決定する重要性の3つ目の理由がこれです。

つまり肺炎球菌性肺炎と肺炎球菌性髄膜炎では微生物が同じであっても使用する抗菌薬と投与量が変わるのです。

+α:患者背景 地域

三角形の頂点の3要素が基本ですが、患者背景によって抗菌薬の選択肢が変わりえます。

患者背景の例として

  • ショック
  • 重症呼吸不全
  • 免疫不全
  • 年齢:乳児 or 成人 or 高齢者

例としては

・敗血症性ショックで広域抗菌薬を選択
・好中球減少症患者の発熱で緑膿菌をカバーする抗菌薬を選択
・高齢者の髄膜炎でリステリアをカバーするためABPCを追加  

などです。

最後の要素は「地域」です。

地域・国によって微生物ごとの抗菌薬の感受性(アンチバイオグラム)が異なります。

例を2つ示すと

サンフォードで尿路感染症の治療は LVFXが第1選択薬 →日本では大腸菌のLVFXの感受性は80%未満
サンフォードでの肺炎の内服治療はAZMが第1選択→日本では肺炎球菌のマクロライド耐性が問題で使えない

病院ごとに細菌検査室または感染管理室が自施設のアンチバイオグラムを公開しているので必ずチェックしましょう。

大腸菌に対するLVFXの感受性は80%を下回っているはずです。

日本では尿路感染症のエンピリック治療にLVFXが使えない、というのは必ず知っておくべき事実です。

まとめ

感染症診療の基本である、感染症の三角形+αについてお話ししました。

あくまでも総論的な内容ですが、ここを理解した上で、微生物、抗菌薬の知識などを積み上げていくことが大切です。

初期研修医のうちに1冊は感染症診療の本を通して読むことをお勧めします。

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